parodontite

 

Introduzione

Gli sviluppi della ricerca scientifica degli ultimi anni hanno ridotto sensibilmente il numero di Pazienti che perdono i denti a causa di diverse malattie, che siano patologie della bocca o altri problemi dell’organismo. Allo stesso tempo però le persone che affrontano la perdita di uno o più denti, e che nel corso della vita diventano edentuli, è sempre fin troppo alta.

Secondo la definizione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, un Paziente per poter essere considerato in salute e possedere una normale dentizione deve avere almeno 20 denti in bocca. Il numero massimo di denti che possono crescere nella bocca di un adulto è 32, se consideriamo anche i 4 denti del giudizio, che spesso non compaiono o è necessario estrarre. Il numero 20 compare per la prima volta nella dentizione dei bambini: è infatti il numero massimo di denti da latte che un bambino possiede. Sotto quella cifra, l’OMS indica che il Paziente avrà serie difficoltà a mangiare tutti gli alimenti, oltre che una lunga serie di difetti e problematiche che riguardano l’uso della bocca, una parte importantissima del nostro corpo. Con meno di 20 denti il Paziente sarà in difficoltà a parlare e pronunciare correttamente tutte le parole, ma anche altri problemi ai quali non si pensa subito, come dormire e potersi riposare e respirare in maniera adeguata. I denti infatti non sono utili solo per masticare il cibo ed articolare le parole, ma la loro struttura ossea contribuisce alla conformazione della faccia: non avere i denti fa regredire il Paziente a uno stato più vicino a quello del bambino molto piccolo.

Perdere un dente può accadere per un grande numero di cause, che possono essere divise tra motivazioni date dalle malattie dentali più comuni, come la carie o le malattie parodontali, per via di altre malattie dell’organismo che interessano anche i denti, e per cause esterne.

La carie è in assoluto la malattia dentale più diffusa, soprattutto tra i bambini: questo non significa che un adulto che non si cura i denti non ha possibilità di contrarre una carie, dunque è sempre bene lavarsi i denti con costanza tutti i giorni e mantenere uno stile di vita sano. Se la carie è più facile che compaia sui denti dei bambini, il contrario avviene per le malattie delle gengive, le malattie parodontali. Parliamo infatti della gengivite e della parodontite, due patologie che interessano la stabilità delle gengive: chi è affetto da una parodontite sintomi e non si cura, come effetto finale avrà sempre la perdita del dente. Possiamo affermare che la parodontite sia la principale causa di perdita dei denti nella popolazione adulta, e molte malattie si legano alla parodontite per la caduta dei denti. Fortunatamente prevenire la parodontite è una pratica semplice e alla portata di tutti. Allo stesso modo se ci si chiede parodontite come curarla la risposta è semplice ed è sempre la stessa: presentarsi a una visita dentistica.

I denti e la bocca sono degli organi collegati a tutto il resto del corpo. Se il Paziente è affetto da un’altra patologia, in molti casi la bocca ne risentirà. In alcuni casi addirittura dei problemi alla salute dei denti e della bocca possono essere degli utilissimi campanelli d’allarme per scoprire malattie dell’organismo molto più severe, e quindi iniziare a curarle prima che sia troppo tardi. Tra le principali malattie che possono colpire l’organismo e avere un effetto deleterio anche per la salute della bocca, abbiamo il diabete. In molti casi un Paziente può scoprire di essere affetto dal diabete, soprattutto il diabete di Tipo 2, osservando la salute dei suoi denti e delle gengive. Uno degli effetti collaterali di un diabete non curato e non tenuto sotto controllo è la perdita dei denti.

Infine, esistono un buon numero di cause esterne che contribuiscono alla perdita di un dente da parte del Paziente, e in molti casi ancora una volta sono legate alla stabilità delle gengive e alla loro salute. I Pazienti fumatori sono soggetti a una notevole lista di problemi in bocca, che possono coinvolgere i denti, le gengive, la lingua e le mucose orali. Chi fuma ha molte più possibilità di un non fumatore di contrarre le più comuni malattie gengivali, e aumentare le possibilità di perdere uno o più denti. La soluzione migliore è sempre la stessa, cercare di smettere di fumare o perlomeno valutare di ridurre la quantità di sigarette fumate ogni giorno, con l’ottica di arrivare a zero. Mantenere uno stile di vita sano è un regalo che facciamo per la stabilità dei nostri denti.

L’ultima grande causa esterna che porta il Paziente a perdere un dente è il trauma dentale. In questo caso il Paziente non ne ha colpa, ne può prevenire più di altri un possibile trauma. La perdita di un dente per colpa di una botta forte contro un oggetto più duro è un evento improvviso e che nessuno ricerca attivamente. Esistono però delle specifiche che potrebbero in qualche modo “aiutare” il trauma dentale: parliamo in questo caso dei piercing in bocca. Sono stati registrati pochi casi di piercing che hanno fatto cadere un dente per un trauma, ma moltissimi casi di denti scheggiati o più o meno fortemente traumatizzati dalla presenza di un oggetto metallico esterno in bocca.

Come abbiamo spiegato all’inizio dell’articolo, perdere un dente non è solo un problema momentaneo, ma a sua volta può causare una serie di rischi e di ulteriori problematiche per la salute del Paziente. Una delle più comuni e osservabili è la possibile malnutrizione: i denti sono un elemento vitale per la corretta assunzione di cibo. Diversi studi hanno analizzato la quantità e la qualità del cibo assunta dai Pazienti edentuli, cioè che hanno perso diversi denti o tutti i denti. In ambienti non controllati, molte volte accade che la dieta del Paziente peggiori notevolmente, sia in senso eccessivo che insufficiente. Dunque si osservano Pazienti che dimagriscono facilmente, non ingerendo tutti i nutrimenti necessari, ma allo stesso tempo è stato notato come molti Pazienti ingrassino e diventino obesi, allontanandosi da uno stile di vita sano.

La perdita dei denti può a sua volta portare il Paziente a contrarre più facilmente altre malattie sistemiche, che in molti casi per via della loro gravità portano alla morte. Questo non significa che perdere un dente porti a forme irreversibili di queste malattie, ma certamente un Paziente dovrebbe farsi controllare subito da un dentista se dovesse capitare. Le malattie parodontali e la perdita dei denti sono state associate diverse volte ai problemi al cuore, come aumento della pressione sanguigna, problemi cardiocircolatori e infarti. Similmente, diversi collegamenti sono stati fatti tra la perdita dei denti e le malattie neurodegerative, tra le quali la più diffusa è il morbo di Alzheimer.

Infine, i disturbi del sonno. I denti e il riposo sono due argomenti ben legati tra loro: avere dei denti storti, o non avere i denti, colpisce negativamente tutte le persone che vorrebbero dormire bene. I disturbi del sonno, soprattutto le apnee notturne, sono legate alla presenza e alla disposizione dei denti in bocca. Per chi non ha perso nessun dente, sono possibili diverse cure per ristabilire la corretta posizione dei denti e ridare al Paziente il piacere del sonno e ritornare ad avere uno stile di vita sano.

Quali sono le cause della perdita di un dente?

Perdere un dente è un evento traumatico, che può accadere a chiunque, indipendentemente dall’età, dal genere e dalle condizioni di salute pregresse. Esistono tuttavia una serie di problematiche e di malattie già presenti che possono aumentare notevolmente le possibilità di perdere un dente, così come cattivi comportamenti del Paziente.

Tra le cause dirette più comuni per cui si perde un dente si annoverano le principali malattie dentali: la carie e la parodontite. Il dente e la gengiva malati, essendo l’elemento stesso che può cadere e la struttura di supporto e di ancoraggio all’osso della mascella, sono i primi imputati nelle cause della perdita dei denti. Non curare una carie farà in modo che il dente sarà via via sempre meno stabile e più scavato al suo interno dai batteri, fino a che la sua struttura non sarà così tanto compromessa da obbligare il dentista ad estrarre il dente. Una situazione simile la si nota con le malattie delle gengive. La gengivite, e la sua forma più grave, la parodontite sintomi, sono malattie che interessano le gengive e non direttamente i denti, ma allo stesso modo possono portare alla perdita di uno o più denti. Se la gengiva è così tanto infiammata e infetta, diventerà sempre più molle e piccola, fino a quando non sarà più in grado di tenere ancorata a sé il dente. In questo modo il dente non potrà far altro che cadere, senza che possa essere in alcun modo salvato.

Esistono diverse malattie che, per quanto non siano presenti e non interessino direttamente i denti, a loro volta possono creare uno scompenso nella salute della bocca, e quindi portare indirettamente alla perdita dei denti. Delle molte malattie dell’organismo che possono avere questa conseguenza negativa, ci soffermeremo sul diabete e sul morbo di Parkinson, due patologie sfortunatamente ancora molto diffuse nella popolazione mondiale. Come indicato in precedenza, avere dei problemi dentali e non sapere di essere affetti da queste malattie può essere paradossalmente una cosa positiva. Il Paziente infatti si potrebbe recare dal proprio odontoiatra, per poi fare altri controlli, e scoprire per tempo di avere delle malattie che possono essere ancora curate, invece che rendersene conto quando sono ormai completamente irreversibili.

La costante presenza in bocca e nel corpo di agenti esterni, necessari o meno per la salute, possono influenzare notevolmente la qualità dei denti e la loro possibile caduta. Possiamo vedere per esempio che i Pazienti fumatori sono molto più proni a sviluppare malattie dentali e parodontali, e quindi indirettamente ad aprire la strada per la perdita dei denti. Sul fronte opposto, chi necessità di assumere medicinali di diverso tipo ogni giorno, soprattutto se facenti parte dello spettro degli antidepressivi, ha più possibilità di avere dei problemi ai denti, che in ultima analisi portano anch’essi alla loro caduta.

Carie e perdita del dente

Prendendo in considerazione solo i Pazienti che si possono recare almeno una volta dal dentista, la possibilità che una carie porti alla perdita di un dente è molto bassa. Nella maggior parte dei casi, per evitare che il problema possa peggiorare e influenzare negativamente anche gli altri denti e le altre parti della bocca, sarà il dentista a decidere per una eventuale estrazione del dente con la carie.

Dunque possiamo indicare che in linea di massima la carie è fortemente collegata alla caduta dei denti, ma è più facile che il dente cariato sia rimosso dall’odontoiatra.

La necessità di rimuovere il dente avviene quando non c’è altra possibile soluzione, e mantenere il dente malato in bocca porterebbe a dei peggioramenti per la salute generale. Il dentista infatti tende a cercare di evitare quanto possibile l’estrazione del dente, vista come ultima possibilità per la salvaguardia della salute del Paziente. In tutti gli altri casi si cercherà di curare il dente cariato, rimuovendo tutte le parti infette e pulendolo, così da poter lasciare il dente intatto in bocca, e fare in modo che il Paziente possa ancora usare tutta la sua dentatura naturale.

Parodontite sintomi e perdita del dente

La malattia della parodontite è la più comune forma per la quale un Paziente può perdere un dente. Finché il Paziente è affetto solo da una gengivite, quindi una infiammazione delle gengive, che le rende più grandi e gonfie, oltre che dolorose e rossastre, il problema può essere ancora curato anche a casa. L’uso corretto di alcuni spazzolini elettrici che possono massaggiare al meglio le gengive, unito a dei collutori alla clorexidina, può essere un ottimo modo per ridurre il gonfiore e l’infiammazione. In ogni caso, prima di lanciarsi in acquisti di prodotti, è bene consultare il proprio dentista e farsi fare una visita di controllo.

cura-parodontite

Quando il problema della gengivite non è stato risolto, o non è del tutto affrontato, la malattia degenera nella sua forma più grave, la parodontite. In questo caso il Paziente, per sapere parodontite come curarla, dovrà per forza rivolgersi ad un odontoiatra, perché la gravità della malattia parodontale è tale che si rendono necessari gli strumenti in uso presso le cliniche odontoiatriche per poter curare il Paziente. Oltre all’infiammazione, al dolore e al gonfiore, il Paziente subirà sicuramente anche il sanguinamento gengivale e la presenza di tasche parodontali. Queste ultime sono delle fessure che si creano tra il dente e la gengiva, e sono rapidamente colonizzate dai batteri che promuovono l’infezione. Inoltre, le gengive cominceranno a subire un processo di recessione gengivale, non da subito visibile. Infatti, per un primo periodo il gonfiore delle gengive maschererà questo altro effetto collaterale, che però con il passare del tempo si presenterà: le gengive tenderanno a diventare sempre più piccole e a rendere più visibile il dente. L’ultima fase della parodontite sintomi è la perdita del dente, che cade dopo che il supporto che lo teneva ancorato all’osso della mascella, cioè la gengiva, non è abbastanza grande e saldo da poter assolvere a questo compito.

Prevenire la parodontite è certamente la migliore azione che ognuno di noi può mettere in gioco per evitare di rischiare questi problemi molto più complessi. Per prevenire la parodontite non serve altro che mantenere la corretta igiene orale quotidiana e recarsi alle visite odontoiatriche cicliche due volte l’anno. Anche solo con questi piccoli accorgimenti, che non prendono più di pochi minuti al giorno, con un costo irrisorio, si può evitare di dover andare dal dentista per problemi più gravi che non si sono voluti affrontare in tempo. Prevenire la parodontite è quindi un’attività semplice che ognuno di noi può fare a casa.

Parodontite cos è

Per chi si stesse chiedendo informazioni sulla parodontite come curarla, ripetiamo che questa tipologia molto aggressiva di malattia gengivale non può essere affrontata solo dal Paziente in casa. A differenza di altre malattie dentali più leggere, senza la presenza di un odontoiatra non sarà possibile eliminare i sintomi di una parodontite.

Per questo motivo rinnoviamo l’invito verso tutti i nostri Pazienti, di recarsi dal proprio dentista per avere una risposta sicura e professionale a parodontite come curarla. L’unico modo per risolvere questa patologia è seguire un processo di cure, sia chirurgiche che farmacologiche, che potranno risolvere il vostro problema.

Chi non si sottoponesse a un controllo per la cura della propria parodontite andrà incontro a un peggioramento continuo del problema, che porterà sia alla perdita di uno o più denti, ma anche a possibili altre complicazioni e malattie più complesse.

Fumo e perdita del dente

I Pazienti fumatori hanno molte più possibilità di chi non fuma di contrarre diverse malattie dentali. Non parliamo solo dei Pazienti che fumano le sigarette tradizionali, perché anche chi fuma sigarette IQOS® e sigarette elettroniche può avere problemi molto simili.

La nicotina, cioè la sostanza presente sulle foglie di tabacco che provoca l’assunzione e la necessità di continuare a fumare, è un agente che si lega alle cellule che contribuiscono alla formazione delle gengive, cioè i fibroblasti gengivali. Quando la nicotina e i fibroblasti si incontrano, i secondi ritardano e riducono la loro crescita e formazione: in questa maniera più si fuma, meno le gengive cresceranno e saranno vitali. Con il passare del tempo questo può provocare una forte recessione gengivale, fino a quando il dente non sarà più supportato dalle gengive, e quindi cadrà.

C’è una buona notizia per tutti i Pazienti che finalmente hanno deciso di smettere di fumare. Una ricerca brasiliana del 2019, pubblicata sulla prestigiosa Bio Medical Central (BMC) britannica, ha analizzato il rapporto tra i Pazienti fumatori, i Pazienti non fumatori e i Pazienti che hanno smesso di fumare sulla salute della loro bocca. Secondo questo studio, il Paziente che smette di fumare, nel corso di 5-10 anni può riacquistare tutte le qualità del Paziente non fumatore, ovviamente in base alla quantità di sigarette fumate in passato. La ricerca è stata positivamente accolta dalla comunità scientifica, ma deve ricevere ancora delle conferme da parte di altre ricerche indipendenti.

Trauma dentale e perdita del dente

Tra i motivi per cui un Paziente può perdere un dente possiamo annoverare anche il trauma dentale. A differenza delle altre malattie, in questo caso il trauma non è un evento prevedibile, né può essere controllato dal Paziente.

I traumi dentali che portano i denti a cadere possono avvenire principalmente in due momenti: quando il Paziente è molto piccolo, quindi un bambino che gioca con gli amici, o quando il Paziente sta svolgendo uno sport di contatto. Questi sono in assoluto i due casi nei quali avvengono la maggior parte dei traumi dentali, che portano il Paziente ad avere un dente scheggiato, fratturato o del tutto rotto.

In questi momenti la tempestività è d’obbligo: se si porta il dente caduto dal dentista nelle ore successive all’evento traumatico, è possibile un tentativo di riattaccamento del dente. La cosa migliore da fare è mettere il dente in un contenitore pieno di latte, di soluzione fisiologica o tenerlo in bocca, a contatto con la saliva. L’ultima soluzione è meglio evitarla con i Pazienti troppo piccoli, perché c’è la possibilità che ingoino il dente prima di arrivare dal dentista.

Medicinali e perdita del dente

Molte volte i medicinali che un Paziente deve prendere hanno effetti collaterali, che si evidenziano nella salute orale. I Pazienti più anziani, che statisticamente devono assumere un maggior numero di medicine, spesso devono sopportare la xerostomia, cioè la sensazione di non avere saliva in bocca. Quando questa sensazione corrisponde al reale, si parla di iposalivazione: le ghiandole salivarie producono poca o nulla saliva, e questo può portare a diversi problemi dentali.

La saliva infatti è un ottimo pulitore della bocca, la tiene sempre umida e si pone come barriera ulteriore per i denti. Se la saliva manca, il numero di malattie dentali aumenta. In questo caso possiamo dire che l’assenza di saliva data dalla necessaria assunzione di farmaci può portare come effetto collaterale indiretto la caduta dei denti, se il Paziente non tenesse conto della sua salute orale quotidiana.

In altri casi, medicinali come gli antidepressivi, gli antipsicotici, gli anticonvulsivanti e gli ansiolitici, sono causa indiretta anche loro della perdita dei denti. Alcuni farmaci anticonvulsivanti sono stati associati alla riduzione della grandezza dell’osso alveolare, cioè l’osso che tiene i denti nella posizione corretta. Meno osso è presente, più è facile che il dente possa cadere. Ovviamente anche tutta questa famiglia di medicine provoca in molti casi la riduzione del flusso di saliva.

Diabete e perdita del dente

I Pazienti diabetici noteranno sempre un aumento dei loro problemi dentali. Questo avviene soprattutto in due casi: quando il Paziente soffre della forma più comune di diabete, il diabete di Tipo 2, e quando il Paziente non tiene sotto controllo il suo diabete.

Tra le principali complicazioni del diabete, una delle più conosciute è di nuovo la parodontite sintomi. Ancora una volta questa patologia ritorna, come sintomo di una possibile perdita dei denti, se il Paziente non si rivolgesse a un dentista quanto prima per curarsi. Un’altra malattia dentale che il diabete rende più comune è la carie, che come abbiamo visto può portare l’odontoiatra a decidere di estrarre il dente, se questo fosse troppo compromesso.

Morbo di Parkinson e perdita del dente

I Pazienti che sono affetti dal morbo di Parkinson sviluppano sempre maggiori problemi dentali, con il progredire della loro malattia. L’igiene orale personale diventa via via più difficile, con il peggioramento delle funzioni motorie e cognitive, e quindi molti Pazienti, se non correttamente seguiti, possono riscontrare i più tipici problemi di chi non tiene sotto controllo la propria salute orale: aumento della placca, comparsa delle carie, infiammazioni gengivali, recessione gengivale e simili. Ai problemi di deambulazione e di movimento degli arti possono aggiungersi anche maggiori difficoltà nella masticazione, con conseguente disfagia (difficoltà a ingerire gli alimenti), distonia della lingua (blocco della lingua) e ulteriori problemi ai muscoli facciali.

Detto questo, non è mai stata riscontrata una diretta correlazione tra il morbo di Parkinson e la caduta dei denti, ma solo diversi problemi che il morbo produce e che indirettamente portano il Paziente a poter perdere i denti.

Quali sono i rischi di perdere un dente?

Se perdere un dente è condizionato da una lunga serie di cause che possono portare a questo evento, dopo che si è perso un dente i problemi continuano. Infatti la struttura della bocca e i suoi denti sono vitali per svolgere funzioni giornaliere, che svolgiamo ogni momento della giornata. Tra queste c’è ovviamente il respirare, l’esprimersi correttamente e mangiare. I problemi ai denti, o la perdita stessa dei denti, porta il Paziente a sviluppare maggiori difficoltà in tutte queste azioni quotidiane.

Malnutrizione e perdita del dente

Quando si pensa alla malnutrizione si è solitamente tendenti a pensare a una persona che non assume abbastanza alimenti, e quindi è troppo magra. La malnutrizione è però un concetto più generale, che prende in considerazione anche i Pazienti che al contrario ingrassano fino all’obesità: parliamo di malnutrizione quando il Paziente non assume le giuste quantità di alimenti necessari per il suo organismo.

I Pazienti che perdono uno o più denti sono stati studiati per essere molte volte affetti dalla malnutrizione, che li facesse diventare più magri o più grassi. Avere meno denti significa per prima cosa più difficoltà a masticare i cibi duri, e quindi spesso si preferiscono cibi facilmente ingeribili. All’aumentare del numero di denti mancanti, spesso diminuisce l’apporto di vegetali e frutta fresca. Se il Paziente con meno denti non assume un numero vario di alimenti, può facilmente cadere nella perdita di peso, anche eccessiva. In entrambi i casi si denota un forte allontanamento da una corretta dieta e da uno stile di vita sano.

Quando si parla di malnutrizione e perdita dei denti legata all’obesità, il numero degli studi scientifici si diversifica, e i risultati negli anni sono stati diversi. Alcuni ritengono che i Pazienti già obesi possano successivamente perdere i denti, per via di fattori come l’aumento di carie, dato il largo utilizzo di carboidrati e zuccheri, che se non correttamente spazzolati via dai denti attirano i batteri della carie. Altre ricerche scientifiche hanno invece considerato l’esatto opposto: la perdita di uno o più denti può portare il Paziente a ridurre l’apporto di cibi sani, per preferire una dieta di cibi più facili da mangiare, ma che spesso lo portano all’obesità. È stato ipotizzato che i Pazienti obesi siano più inclini a sviluppare la parodontite, così come essere più facilmente affetti dall’iposalivazione.

Problemi al cuore e perdita del dente

Nel 2019, un professore di cardiologia del Seoul National University Hospital, tra i più grandi e importanti ospedali di tutta la Repubblica di Corea, ha pubblicato insieme ai suoi collaboratori un enorme studio, nel quale ha analizzato il rapporto tra i problemi cardiaci della popolazione coreana e la perdita dei denti. Lo studio è interessante per il numero di Pazienti presi in considerazione, quasi 4 milioni e mezzo.

Grazie alle ricerche di questo professore, possiamo spiegare come all’aumentare del numero di denti persi, aumentano percentualmente le possibilità che il Paziente sia affetto da arresti cardiaci, infarti e ischemie. Con più di 5 denti persi, la possibilità di contrarre queste malattie e non sopravvivere aumenta notevolmente.

Questo studio può aiutarci anche a prevenire quanto possibile questi problemi cardiovascolari, tenendo sotto controllo la salute del cuore, se sappiamo di aver perso uno o più denti.

Alzheimer e perdita del dente

A differenza delle malattie dentali, che con il passare degli anni diminuiscono sempre, per via delle migliori condizioni di vita della popolazione e la conoscenza della prevenzione dentale, il morbo di Alzheimer continua a colpire sempre più persone al mondo. Nel 2015 è stato stimato che quasi 47 milioni di persone ne erano affette, e questo numero sarebbe raddoppiato ogni vent’anni.

Le malattie neurodegerative sono state associate più volte alle malattie dentali, soprattutto alla parodontite. Esistono molti studi sul rapporto tra parodontite sintomi ed Alzheimer, essendo questa la più diffusa malattia neurodegerativa che interessa la popolazione mondiale. Dato che anche le cause del morbo di Alzheimer non sono completamente note e conosciute alla scienza, anche il rapporto tra Alzheimer, parodontite e perdita dei denti è in discussione. Quello che è stato notato è comunque un aumento della parodontite, e quindi in ultima analisi della perdita dei denti, nei Pazienti affetti dal morbo di Alzheimer.

Disturbi del sonno e perdita del dente

I denti sono responsabili anche del buon riposo di ogni Paziente. Esistono una serie di disturbi del sonno, tra cui l’apnea ostruttiva del sonno (AOS), che sono direttamente collegati alla salute e alla posizione dei denti in bocca.

I Pazienti che sono maggiormente affetti da questa patologia spesso non hanno tutti i loro denti in bocca. È stato calcolato come per ogni dente in meno in bocca rispetto alla dentizione completa, i disturbi del sonno possono aumentare del 2% al quadrato. Questo significa che il Paziente che ha perso 5 denti ha il 25% in più di possibilità di sviluppare un’apnea ostruttiva del sonno.

 

 

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